1. Концентрация сперматозоидов.
Значение концентрации сперматозоидов, которое принимается за нормальное (нормативное), значительно менялось со времени первого определения. С 1891 г. в течение 80 лет нормальной считалась концентрация 80 млн сперматозоидов/мл. Почти через 80 лет нормальной стала считаться концентрация 60 млн/мл (MacLeod, 1951), затем Андрологическим клубом в качестве нормальной была принята концентрация 40 млн/мл (Schirren, 1982). Последующими исследованиями было показано, что частота зачатия не различается между группой мужчин с концентрацией сперматозоидов более 40 млн/мл и группой с концентрацией 20 млн/мл. В настоящее время, согласно руководству ВОЗ (WHO, 2010), концентрация 15 млн/мл считается нормативной. В то же время определение концентрации сперматозоидов у мужчин фертильной и субфертильной групп показало, что критический (для естественного зачатия) уровень концентрации составляет 10 млн/мл.
При понижении концентрации сперматозоидов говорят об олигозооспермии.. Полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте, даже после центрифугирования, называется азооспермией. В том случае, когда после центрифугирования в осадке эякулята обнаруживают единичные сперматозоиды, применяют термин криптоспермия.
Снижение концентрации сперматозоидов или их отсутствие может быть вызвано различными причинами. Понимание этих причин позволяет назначать адекватное лечение.
Причиной азоо- либо криптоспермии могут быть обструктивные процессы (зарастание семевыводящих путей при сохранении сперматогенеза). Возможно также нарушение самого процесса сперматогенеза, и здесь важно определить – имеют ли эти нарушения генетическую природу, либо вызваны действием экзогенных факторов.
В настоящее время имеется комплекс генетических (исследование кариотипа, т.е. хромосомного набора, выявление мутации Y хромосомы), цитологических, эндокринологических (определение концентрации фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, тестостерона) методов, позволяющих определить – возможно ли терапевтическое воздействие, улучшающее сперматогенез.
2. Подвижность сперматозоидов.
Подвижность каждого сперматозоида классифицируют по категориям (a), (b), (c) и (d):
a) быстрое поступательное движение, или активная прогрессивная подвижность;
b) медленное и вялопоступательное движение, или слабая прогрессивная подвижность;
с) непоступательное движение, к которому относится очень медленное движение по прямой и ротационное движение - движение сперматозоида по окружности с любой (в том числе и с большой) скоростью;
d) отсутствие подвижности.
В ряде случаев важно определить длительность сохранения подвижности.
Подвижность сперматозоидов - один из важнейших критериев оплодотворяющей способности. Нормальным значением какого-либо показателя спермограммы принято считать такое значение, при котором можно дать положительный прогноз фертильности. Для определения этого значения проводятся ретроспективные исследования больших групп фертильных мужчин. Границу между “нормальными” и инфертильными мужчинами определяет 20% подвижных сперматозоидов.
С другой стороны, имеются так называемые “нормативные” показатели, определяющие среднее значение данного показателя в определенной группе пациентов. Эти показатели значительно изменились за последние десятилетия: в 1970 - 1980 гг. определяли нормативный уровень подвижности сперматозоидов 60 - 70%. В 1992 г нормативное значение для содержания прогрессивно подвижных сперматозоидов равнялось 50%. Согласно пятому изданию руководства ВОЗ (2010), нормативное содержание прогрессивно подвижных (т.е. двигающихся в одном направлении) сперматозоидов равно 32%.
При сниженной подвижности сперматозоидов употребляется термин астенозооспермия. Причиной астенозооспермии могут быть как генетические аномалии (точечные мутации определенных генов, кодирующих многочисленные белки жгутика), так и действие внешних факторов. Так, известно, что нарушение структуры жгутика, и, следовательно, астенозооспермия часто встречается у наркоманов.
Развитие методов вспомогательных репродуктивных технологий (в частности ИКСИ – метода, при котором сперматозоид помещают в яйцеклетку) позволяет получить потомство даже мужчинам с абсолютной астенозооспермией. Однако к этому вопросу надо подходить с большой осторожностью. Дело в том, что структура основного компонента жгутика сперматозоида – так называемой аксонемы, универсальна для всех клеток организма, имеющих реснички и жгутики. А это клетки бронхо-легочной, сердечно-сосудистой систем. Поэтому при генетических аномалиях, приводящих к нарушению структуры жгутиков сперматозоидов использование ИКСИ увеличивает риск не только бесплодия будущего ребенка, но и других врожденных заболеваний.
В настоящее время для дифференциальной диагностики генетически обусловленных и функциональных нарушений подвижности сперматозоидов в качестве «золотого стандарта» используется метод электронно-микроскопического исследования.
3. Морфология сперматозоидов.
Популяция сперматозоидов человека крайне гетерогенна. Нормальные сперматозоиды составляют в общей массе значительно меньшую часть, чем сперматозоиды с различными отклонениями строения.
Для оценки морфологии сперматозоидов рекомендуют использовать так называемые «строгие тайгербергские критерии», предложенные Крюгером в 1986г. Строгие критерии базируются на биологических свойствах – за нормальные принимают сперматозоиды, прошедшие шейку матки или связывающиеся с оболочкий яйцеклетки. Это гомогенная популяция с небольшими вариациями по размеру, при этом пограничные или «слабо аномальные формы» относятся к аномальным. Согласно строгим критериям, длина нормального сперматозоида – 4,07 ±0,19 мкм, ширина – 2,98 ± 0,14 мкм. Морфологию сперматозоидов по строгим критериям оценивают на окрашенных мазках спермы. Пороговое значение содержания сперматозоидов нормальной морфологии (по строгим критериям) составляют 4%.
С другой стороны, во многих лабораториях морфологию сперматозоидов определяют на нативных (живых) препаратах. В этих случаях говорят о «либеральных» критериях, так как на подвижных клетках рассмотреть структуру сложнее, чем на прикрепленных к стеклу. Пороговое значение содержания нормальных сперматозоидов при такой оценке – 15%.
Снижение содержания морфологически нормальных сперматозоидов называется тератозооспермия. Тератозооспермия также может быть генетически обусловленной, например, при таких формах тератозооспермии, как глобулозооспермия. При этом типе спермопатологии все сперматозоиды имеют округлую форму, во всех сперматозоидах отсутствует органоид, ответственный за растворение оболочек яйцеклетки – акросома. Другая форма генетически обусловленной спермопатологии – ацефалические сперматозоиды, когда нарушается связь головки сперматозоида и жгутиков.
В некоторых случаях определяют индекс тератозооспермии – рассчитывают количество нарушений на один аномальный сперматозоид.
Морфологическая гетерогенность популяции сперматозоидов отражает функциональную гетерогенность и действует как функциональный фильтр: аномальные клетки с нарушением морфологии структур, важных для обеспечения подвижности и оплодотворяющей способности, выбраковываются и не участвуют в оплодотворении. Во фракции атипичных сперматозоидов можно выделить: атипии формы головки, строения ядра, акросомы, шейки сперматозоида и жгутиков. Атипии определенных типов в эякуляте фертильных мужчин встречаются в различном процентном соотношении и в различных сочетаниях. “Портреты” эякулята здоровых мужчин достаточно индивидуальны и стабильны, определенные соотношения различных атипий могут сохраняться в течение длительного периода жизни и иногда наследуются.
4. Жизнеспособность сперматозоидов.
Различать живые и мертвые клетки позволяет прижизненная окраска водорастворимым эозином. Живые сперматозоиды непроницаемы для красителя, мембраны мертвых сперматозоидов пропускают краситель, вследствие чего мертвые клетки окрашиваются в розовый цвет. Определение жизнеспособности важно при выяснении причин астенозооспермии и при оценке тератозооспермии. Множественные аномалии головки часто приводят к гибели клеток, в то время как аномалии жгутика и шейки позволяют сохранить жизнеспособность.
5. Определение концентрации нейтрофильных лейкоцитов.
Содержание нейтрофильных лейкоцитов в сперме здорового мужчины – не более 1млн/мл. Повышение концентрации является показателем воспалительного процесса в органах мочеполовой системы и обозначается термином лейкоспермия.
В нативных (живых) препаратах хорошо выявляется агрегация лейкоцитов - группы слипшихся клеток (от 5 - 6 до нескольких десятков сперматозоидов). Это явление характерно для так называемых активированных нейтрофильных лейкоцитов. Обнаружение агрегации нейтрофильных лейкоцитов, даже при отсутствии других симптомов и при низкой концентрации нейтрофилов, является свидетельством воспалительного заболевания, чаще всего - простатита, и требует тщательного выявления инфекционных агентов.
6. Незрелые половые клетки.
В эякуляте здоровых фертильных мужчин количество незрелых половых клеток (НПК) составляет 2 - 4% от общего количества клеток. В случаях выраженной олигозооспермии или азооспермии увеличение количества НПК указывает на остановку сперматогенеза. Если у пациентов с азооспермией НПК отсутствуют, следует прежде всего исключить обструктивные процессы c помощью УЗИ, пальпаторного исследования.
Увеличение количества НПК в эякуляте, вызванное слущиванием клеток сперматогенного эпителия, свидетельствует о блоке сперматогенеза, вызванного генетическими причинами или мутагенными факторами, действием токсических веществ или лекарственных препаратов. В лабораторной практике оценку сперматогенеза проводят на гистологических препаратах, приготовленных из биопсийного материала яичка. Однако медицинские показания для проведения биопсии яичка строго ограничены и выполняются лишь для пациентов с азооспермией и тяжелой степенью олигозооспермии. Поэтому при наличии в сперме какого-то количества сперматозоидов применяются альтернативные методы оценки состояния сперматогенеза.
7. Агглютинация сперматозоидов.
Агглютинацию, или слипание сперматозоидов, можно наблюдать как на нативных, так и на окрашенных препаратах. При учете агглютинации различают так называемую неспецифическую агрегацию и агглютинацию истинную. При неспецифической агергации происходит прилипание сперматозоидов к эпителиальным клеткам, к тяжам слизи или к фрагментам разрушенных клеток. При истинной агглютинации наблюдается слипание сперматозоидов, которое может иметь различный характер - “головка к головке”, “хвост к хвосту”, “головка к хвосту”.
Наличие агглютинации само по себе не является патологией, но может указывать на наличие в сперме антиспермальных антител, а это уже значительно более серьезная патология. Для определения антиспермальных антител используют так называемый MAR – тест, который показывает наличие антител к сперматозоидам на поверхности самих сперматозоидов, что может приводить к серьезным повреждениям структуры ДНК.
нормозооспермия |
результаты семиологического обследования соответствуют нормативам, установленным руководством ВОЗ (WHO, 2010) |
гипоспермия |
снижение объема эякулята (<1,5 мл) |
аспермия |
отсутствие эякулята |
олигозооспермия |
снижение концентрации (С) сперматозоидов С< 15млн/мл |
азооспермия |
отсутствие сперматозоидов в эякуляте |
криптоспермия |
единичные сперматозоиды обнаруживаются в эякуляте после центрифугирования |
астенозооспермия |
снижение прогрессивной подвижности сперматозоидов (подвижность типа a+b<32%) |
тератозооспермия - |
снижение содержания сперматозоидов нормальной морфологии (<4%) |
некрозооспермия |
увеличение количества мертвых клеток (>50%) |
лейкоспермия - |
повышение концентрации лейкоцитов в эякуляте (концентрация лейкоцитов >1 млн\мл) |
гематоспермия |
обнаружение в эякуляте эритроцитов |
В заключение следует отметить, что показатели спермограммы достаточно лабильны и могут значительно варьировать у здорового мужчины в различные периоды жизни. Сперматогенез у мужчин идет постоянно, и постоянно подвергается действию различных внешних факторов (к которым относятся также и процессы, происходящие в самом организме, например, заболевания, прием препаратов, алкоголя и т.д.). Большое количество статей в медицинской литературе посвящено отрицательному действию на сперматогенез курения.
Поэтому при плохих результатах спермограммы принято проводить повторное исследование с промежутком несколько недель. Следует помнить, что все показатели спермограммы связаны между собой, и снижение какого-то отдельного показателя еще не значит снижения фертильности. Грамотно оценить показатели спермограммы может только специалист андролог. Спермограмма дает представление о состоянии органов репродуктивной системы и позволяет андрологу определить направление дальнейшего обследования и тактику преодоления бесплодия.
ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ в IDM clinic по телефонам: 99-90-99, 8-917-331-0999. Адрес клиники: г. Волгоград, ул. Невская, 13А. Личный телефон доктора Бессарабова А. В. 8-905-395-42-58.