Применение специальных методов исследования позволяет установить, на каком из этапов репродуктивного процесса имеются и чем вызваны те или иные нарушения. В основе обследования – принцип разумной достаточности, снижения объема и затрат на исследования. В то же время работа специализированных клиник требует более дифференцированного анализа причин и факторов мужского бесплодия. Обследование в этом случае должно включать широкий спектр лабораторных и инструментальных методов, вплоть до инвазивных (оперативных).
Основные этапы диагностических мероприятий:
Анамнез. Сбор анамнеза требует достаточно времени (не менее получаса) для получения всей существенной информации. Беседа может начинаться с обоими партнерами, однако желательно, чтобы при последующем физикальном обследовании в отсутствие жены мужчина мог сообщить об известных ему беременностях до и вне брака, ранее перенесенных заболеваниях, передающихся половым путем, и другие конфиденциальные сведения.
При сборе анамнеза важно выяснить природу бесплодия (первичная или вторичная). При этом не имеет значения, является ли эта женщина его партнершей в настоящее время и каков был исход беременности. При вторичном бесплодии прогноз более оптимистичен.
Необходимо учитывать возраст партнеров: после 40 лет у женщины резко снижается шанс забеременеть, у мужчин же процесс возрастного угасания выражен не так ярко.
Нужно уточнить частоту половых актов. Длительное воздержание, как и повышение частоты половых актов до нескольких раз в сутки, приводит к временному снижению качества спермы. Следует поинтересоваться, пользуются ли партнёры любрикантами. Большинство из них даже без спермицидных компонентов приводят к расстройству кислотно–щелочного равновесия, что нарушает проникновение сперматозоидов через цервикальный канал.
Боли внизу живота, промежности и пояснице, нарушение мочеиспускания позволяют предположить воспалительные заболевания половых желез; нарушение роста бороды и усов, гинекомастия, избыточный вес и нарушения в распределении подкожно–жировой клетчатки, ухудшение эрекции – эндокринные нарушения.
При сборе анамнеза следует обращать внимание на наличие случаев бесплодия, онко и общесоматических заболеваний у ближайших родственников, что позволяет предположить наследственный фактор.
Необходимо уточнить наличие в анамнезе следующих заболеваний: паротита (свинка), перенесенного после наступления половой зрелости, орхита, диабета, нервных болезней, туберкулёза, хронических заболеваний респираторного тракта, заболеваний печени, злоупотребления алкоголем, применения конопли и опиатных наркотиков.
Обязательно надо отметить любые случаи повышения температуры больше 38о в последние месяцы перед обследованием: гипертермия может приводить к временному нарушению сперматогенеза продолжительностью до полугода.
Очень важно выяснить, болел ли пациент сифилисом, гонореей, хламидиозом, другими заболеваниями, передающимися половым путем. Необходимо отмечать случаи травм яичек, оперативные вмешательства на мошонке, семявыносящих путях, органах таза и нижних отделах брюшной полости. Надо иметь в виду, что любая операция, прежде всего, с применением общей анестезии, может приводить к нарушению фертильности.
Осмотр. При осмотре следует обращать внимание на наличие, степень и качество развития первичных и вторичных половых признаков: оценивается оволосение на лице и теле, рост и масса пациента, особенности телосложения. Оценка урогенитального статуса включает осмотр и пальпаторное (ручное) исследование органов мошонки с определением положения, размеров, консистенции яичек и придатков, наличия семявыносящих протоков и состояния семенного канатика.
Для выяснения состояния предстательной железы проводится пальцевое ректальное исследование.
Лабораторные методы исследования – обязательный этап обследования мужчины.
Важнейшим методом в оценке функционального состояния половых желез и прогноза фертильности является исследование спермы.
2.1 Спермограмма.
Вместе с тем сравнение параметров спермограммы фертильных (способных к зачатию) и субфертильных мужчин демонстрирует, что параметры спермограммы неабсолютны. Беременность может наступать при качестве спермы значительно ниже нормы и отсутствовать при «нормальных» параметрах.
Существуют несовпадения результатов обычного исследования спермы и компьютерного анализов, региональные особенности в качестве эякулята и другие противоречия. В целом все контрольные цифры пока требуют критического отношения и уточнения. Необходимо также иметь в виду, что количественные характеристики спермограммы любого мужчины – нестабильная величина и могут под действием различных факторов меняться в несколько раз. Например, любое, даже незначительное, повышение температуры тела в течение 3-х месяцев перед исследованием эякулята приводит к выраженному, вплоть до азооспермии, изменению показателей качества спермы. Аналогичные изменения наблюдаются при стрессе.
С другой стороны, важен вывод, что фертильность мужчины зависит не только от количества сперматозоидов, но и от их качества.
При обнаружении той или иной патологии исследование эякулята рекомендуется проводить дважды с интервалом не менее 2-х недель для исключения транзиторного характера патоспермии. При нормальном анализе спермы повторное проведение исследования нецелесообразно.
2.2 Биохимическое исследование эякулята
На данный момент практическое значение имеют следующие показатели.
2.3 Микробиологическое исследование эякулята
Бактериологический посев спермы проводят в случае выявления в спермограмме лейкоцитоспермии (превышение допустимого уровня содержания лейкоцитов в эякуляте) и для выявления патогенной микрофлоры.
2.4 Определение антиспермальных антител. (АСАТ, MAR тест)
В ряде случаев в организме мужчины начинают вырабатываться антитела против собственных сперматозоидов. Причина образования антиспермальных антител – травмы яичек, половые инфекции, варикоцеле, нарушение морфологии сперматозоидов, пассивный гомосексуализм и др.; определенную роль играет и наследственная предрасположенность.
Антиспермальные антитела в значимых количествах можно обнаружить примерно у 15% бесплодных пациентов, причем параметры спермограммы при этом могут соответствовать норме.
Партнерши мужчин, сперма которых содержит антиспермальные антитела, практически всегда имеют свои АСАТ против сперматозоидов мужа.
2.5 Тест на акросомальную реакцию
Акросомальная реакция – предпоследнее событие перед оплодотворением. В результате этой реакции происходит высвобождение ряда ферментов из головки сперматозоида, которые разъединяют белки и углеводы в слоях окружающих яйцеклетку (ооцит), что даёт возможность сперматозоиду проникнуть внутрь. До 25% составляют бесплодные пациенты, у которых сперматозоиды не могут оплодотворять яйцеклетку в результате либо преждевременной акросомальной реакции, либо из – за её недостаточности.
2.6 Тест на фрагментацию ДНК в сперматозоидах
Целостность цепочки ДНК сперматозоидов на данный момент рассматривается как один из основополагающих факторов нормального развития беременности. Фрагментация ДНК сперматозоидов может быть следствием как внутренних факторов, к примеру мутации, так и внешних факторов: радиация, гонадотоксины, повышенная температура, негативное воздействие окислительного стресса, эндокринные нарушения, варикоцеле. Причиной для повышенного уровня фрагментации ДНК в сперматозоидах может быть курение.
У значительной части мужчин с бесплодием и повышенной фрагментацией ДНК сперматозоидов не наблюдается более никаких отклонений по анализам эякулята, т.е. у них нормозооспермия.
2.7 Диагностика инфекций, передающихся половым путем (ИППП)
В результате проведенного анализа структуры мужского бесплодия при обследовании 4735 пациентов в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова установлено, что у 10,7% мужчин причинами нарушения фертильности явились инфекции гениталий.
Важность выявления и лечения инфекций мочеполовых органов продиктована тем, что хламидии, уреаплазма, микоплазма, вирус простого герпеса в 45 – 55% случаев обнаруживается в сперматозоидах. Оплодотворение яйцеклетки пораженными сперматозоидами практически сводит на нет возможность наступления беременности.
2.8 Гормональное обследование
Гормональное обследование (тестостерон, ЛГ, ФСГ, пролактин, ТТГ, СССГ/ГСПГ, витамин Д ) необходимо проводить у всех пациентов с бесплодием. Прогностическим признаком курабельности (возможность лечения) выявленных нарушений спермограммы является уровень ФСГ.
Нормальный уровень ФСГ является критерием сохранности сперматогенной функции яичек. Высокий уровень ФСГ свидетельствует о необратимых нарушениях репродуктивной функции.
2.9 Медико – генетическое обследование
Генетические причины занимают отдельное место в патогенезе мужского бесплодия. Их роль в патогенезе нарушения созревания сперматозоидов пока изучена не до конца. Так, по некоторым научным данным, именно генетические отклонения являются причиной более чем 30% случаев мужского бесплодия. Но, количество генов, участвующих в мужской репродукции, приближается к 3000, что исключает на данный момент какую – либо возможность их рутинного скрининга.
Если говорить о самых распространенных генетических причинах мужского бесплодия, выявление которых возможно в обычной врачебной практике, то это хромосомные перестройки (Кариотип), делеции AZF региона Y-хромосомы, мутации гена CFTR.
Для обследования мужчин с нарушениями репродуктивной функции широко применяется ультразвуковое исследование (УЗИ). Выполняется исследование яичек, придатков, сосудов семенного канатика, предстательной железы и семенных пузырьков. Стандартное УЗИ и цветная допплерография позволяет визуализировать структуру органов. С помощью УЗИ определяют размеры яичек, диагностируют наличие кист, очагов фиброза и варикоцеле.
При обнаружении нарушения продукции гонадотропинов (ЛГ, ФСГ), для исследования головного мозга применяют магнито – резонансную томографию (МРТ).
При азооспермии, когда не удаётся установить её характер косвенными методами, выполняют ревизию мошонки (оперативным путём). С этой же целью проводят биопсию придатка и яичка.
Предложенный уровень обследования допускает в большинстве случаев поставить патогенетически обоснованный диагноз и приступить к лечению или отказаться от него в пользу вспомогательных репродуктивных технологий или альтернативных способов достижения отцовства.
ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ в IDM clinic по телефонам: 99-90-99, 8-917-331-0999. Адрес клиники: г. Волгоград, ул. Невская, 13А. Личный телефон доктора Бессарабова А. В. 8-905-395-42-58.